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Je souhaite m'inscrire en tant que :

pèlerin

malade

hospitalier(ère)

Information personnelles

Titre
Nom
Prénom
Rue & n°
Numéro postal
Domicile
Téléphone
Date de naissance
Paroisse
Nationalité
Profession
Lieu de travail actuel
Lieu de départ souhaité

Détails

Je désire voyager en :		Fr.	1150
Assurance accident :	(Fr. 14.-)	Fr.	0
Assurance annulation :	(Fr. 30.-)	Fr.	0
Supplément chambre 1 lit :	(Fr. 250.- à 300.-)	Fr.	0
Supplément Hôtel catégorie supérieure :	(Fr. 200.- à 300.-)	Fr.	0
	Total :	Fr.	1150

Détails

Je désire voyager en :		Fr.	950
Assurance annulation :	(Fr. 30.-)	Fr.	0
Supplément chambre 1 lit (hôtel) :	(Fr. 200.- à 300.-)	Fr.	0
	Total :	Fr.	830
Pour les pélerins malades dont la mobilité est réduite et désirant voyager en avion.
Je suis accompagné par M/Mme :

Détails

Je désire m'occuper de malades pendant le voyage
Je désire voyager en : Séléctionner dans l'ordre de préférence		Fr.	850



Assurance accident :	(Fr. 14.-)	Fr.	0
Assurance annulation :	(Fr. 30.-)	Fr.	0
Chambre individuelle (nombre très limité) :	(Fr. 200.- à 300.-)	Fr.	0
	Total :	Fr.	850
Le prix total est calculé selon votre premier choix.

Accompagnement

Je désire voyager en compagnie de :





Je désire partager ma chambre avec :

Participation
	J'ai déja participé au pèlerinage en tant qu'hospitalier(ère).
	Nombre de participation :
	Date de la dernière participation :
Badge
	Je possède le badge de l'hospitalité.
	Je dispose d'un foulard.
	Si vous avez perdu votre brassard ou votre médaille, vous pouvez en acquérir un nouvel exemplaire auprès la permanence de l'accueil. Brassard Fr. 10.- Médaille Fr. 20.-
Santé
	Je suis limité dans mes activité pour des raisons médicales.
	Activités que vous ne pouvez faire :

Désirs d'affectation (fonction des possibilité et/ou qualifications)
Hospitalier 1ère année Service général Service cérémonie Service d'ordre Brancardier de salle Accueil extérieur Accueil intérieur Baigneur Grotte Responsable d'hôtel Pèlerin	Hospitalière Infirmière Infirmière assistante Etudiante en soins infirmiers Aide soignante - nurse Autre profession : Hospitalière 1ère année Chambre des malades Restaurants Piscine Veilles train veilles accueil Nombre :

Organisation et référence pour les hospitaliers : Paul Morard - Brancardier Chef - Tél. 027 321 24 34
Organisation et référence pour les hospitalières : Philippe Cornuau - Infirmier Chef - Tél. 022 343 50 95

Participation

Badge

Santé

Désirs d'affectation (fonction des possibilité et/ou qualifications)

Hospitalier

Hospitalière